otєrєzє.cz

Transsexualita u dětí aneb poslouchejte své dítě

11. 6. 2014 / 23:36 / 45 Comments
Na začátek ještě mimo téma.
 
Telefon v práci:
Já: „Nováková, XY s.r.o., dobrý den.“
„No dobrý den. Tady Novotná Celní úřad. Teď nevím, jestli jsem se nepřeslechla. To je pan Novák?“
„Ne, říkala jsem Nováková. Pan Novák už tu nepracuje.“ 🙂
„Aha, jé, to jsem nečekala. Víte, já jsem po panu Novákovi vždycky chtěla…“
„Já vím, pan Novák mi všechno předal a řekl. Můžete se klidně ptát.“ 🙂
„No dobře. Tak já bych potřebovala vědět… … a pan Novák mi to poslal vždycky v excelové tabulce.“
„Nebojte, i já vám to pošlu v excelové tabulce… …těšilo mě, nashledanou.“ 🙂
 
Tyhle situace mě vždycky rozesmějí.
Jak to, že v telefonu nikomu nepřijde divné, jaký mám hlas? Za pár dní mě čeká první schůzka kvůli hlasu s hlasovým terapeutem, tak mu chci říct, že absolutně nechápu, jak krásný ženský hlas může jít natrénovat, ale že jsem slyšela výsledky, které mě přesvědčily a že to chci taky.
Pak se tu o tom s vámi nějakým způsobem podělím, protože když to bude fungovat na mě (a na spoustě holek přede mnou), musí to přeci fungovat i na vás 🙂
 
Jíťa mi včera řekla věc, nad kterou jsem předtím nikdy nepřemýšlela.
Vím, jak některé mladé bezdětné MtF touží po dětech. Vidím na Danielce, jak ráda by prožila těhotenství, porod, jak by chtěla porodit své vlastní dítě s nějakým tatínkem. Ten ženský pud je někdy tak obrovský.
Navíc, když jí partner vypráví o dětech, plánují si budoucnost, jako každé jiné „normální“ páry…
 
Jíťa nad tím přemýšlela a došla k tomu, že po mě nikdo už v mém věku dítě chtít nebude. Což má být výhoda. A taky jaká je výhoda, že už mám Kačenku. Vlastní děťátko. Ona je moje všecko. Ten nejdůležitější človíček na světě. Dítě dvou žen 🙂
 
Teď jsem přišla ze sprchy celá pokochaná, jak zase povyrostla prsa 🙂 Pořád mám v hlavě endokrinologa Weisse, jak mi před zahájením HRT při pohledu na má prsa řekl: „No něco tam je. Aspoň bude na čem stavět!“ 🙂
Tak honem na stavbu, ať jsou ty kopečky pořádné. 🙂
 
Ten vítr venku před bouří, když jsem se vracela domů v lehké bílé letní sukni, která sama o sobě tak krásně vlála, mi jí neskutečně zvedal nahoru, až byly občas vidět i mé hvězdičky na kalhotkách 🙂 A nebyla jsem jediná. Sukně se dnes odpoledne zvedaly všem slečnám a ženám, které měly sukni (což byla většina).
 
Zítra už nebude takové horko, ale mě ty sukně nějak chytly, takže v ní ještě půjdu. Snad nezmrznu 🙂
 
A vrhám se na poslední přednášku pátečního semináře, kterou měla Hanka Fifková o transsexualitě u dětí, která byla primárně určená dětským praktickým lékařům.
Tím posouvám předchozí článek o jedné vagíně trochu do historie, i když ta diskuse pod ním byla opravdu bouřlivá.
 
 
 
Úvodní text je z oběžníku pro dětské praktické lékaře:
 
Hlavním faktorem sexuální diferenciace při feminizaci nebo maskulinizaci genitálu probíhající ve druhém a počátkem třetího měsíce těhotenství je testosteron.
Pokud dojde k jeho sekreci, genitál se vyvíjí mužským směrem, bez jeho přítomnosti směrem ženským. Působením
fetálních androgenů se vytvářejí základy pohlavní identity v hypothalamu.
 
Pohlaví každého člověka je určováno na několika úrovních. Základní je pohlaví genetické (chromozomální), které je dáno pohlavními chromozomy. Na těchto chromozomech se nacházejí geny, které rozhodují již v rané fázi embryonálního vývoje o formování pohlavních žláz (varlat u mužů a vaječníků u žen) z původně indiferentní genitální lišty. Pohlavní žlázy jsou již během nitroděložního života aktivní a jimi produkované hormony se podílejí na utváření vnitřních i zevních pohlavních orgánů, tedy na formování genitálního nebo fenotypického pohlaví. Podle vzhledu zevního genitálu se zpravidla po narození určuje pohlaví novorozence, tedy pohlaví matriční úředně přidělené.
Psychické pohlaví pak vyjadřuje skutečnost, zda se člověk cítí být mužem nebo ženou.
 
Sexuální identifikace (identita), tedy pocit příslušnosti k určitému pohlaví, se vytváří na základě genetických a fetálně gonadálních determinant zprostředkovaných organizačním vlivem sexuálních steroidů na centrální nervový systém
ve druhém trimestru nitroděložního vývoje. Její definitivní formování pak probíhá po porodu součinností této predispozice s vlivy prostředí.
 
Pro vytvoření pohlavní identity je pravděpodobně rozhodující věk do 18 měsíců. Jak ukazují výzkumy na hermafroditech vychovávaných v opačné sexuální roli, než by odpovídalo jejich chromozomálnímu pohlaví, v pozdějších měsících života pravděpodobnost úspěšné změny pohlavní identity progresivně klesá.
 
Typickými psychologickými rysy přisuzovanými (ať už objektivně existujícími nebo vytvořenými na základě kulturních stereotypů) maskulinitě jsou dominance, asertivita, prostorová představivost a schopnost rychle se rozhodovat, pro ženy jsou pak v tomto pojetí typické submisivita, emocionalita, empatie, lepší verbální dovednost.
 
 
Chlapci genderově nekomformní (v anglosaské jazykové oblasti se pro ně vžil název sissy boys) například malují princezny, hrají si s panenkami, na domácnost, upřednostňují dívčí společnost, rádi se oblékají do dívčích šatů a krášlí, někteří
hovoří vyšším hlasem. Dívky nesplňující rodová očekávání (tzv. tomboys) preferují společnost chlapců, účastní se s nimi fyzických soupeřivých her. Brání se oblékání do dívčích šatů, nechtějí se stát matkami.
 
Pro tyto výraznější projevy rodové nestereotypie je v diagnostickém manuálu ICD 10 uvedena diagnóza Porucha pohlavní identity v dětství (F 64.2), která zahrnuje: touhu být příslušníkem opačného pohlaví, oblékání do oblečení příslušného pro opačné pohlaví, vyhledávání kolektivu vrstevníků opačného pohlaví (tedy heterofilie), preference zájmů typických pro opačné pohlaví. Objevuje se před nástupem puberty, nezřídka už v předškolním věku, kolem 5. roku života, a trvá alespoň šest měsíců. Má odlišná kritéria pro chlapce a pro dívky
 
 

Nikola, 19 let, FtM

se na nás obrátil spolu se svou matkou o pomoc před sedmi lety, tedy v době, kdy mu bylo dvanáct a byl žákyní šesté třídy základní školy v malém městečku na severu Čech. Již tehdy vypadal jako chlapec, oblékal se jako chlapec a mluvil v mužském rodě. Žil pouze s matkou, otec se k nim nikdy nenastěhoval a nestýkali se. Klukem se cítil takřka odjakživa.
 
V první třídě nechtěl jít do školy v sukni, protože by se mu děti smály. Matka to tehdy nemohla pochopit. Až o něco později, když se jí Nikola se vším svěřil, si uvědomila, že pro někoho, kdo se cítí být klukem, je zhola nemožné se oblékat
do sukně jako nějaká holka. Díky otevřenému vztahu, který spolu měli, mohl Nikola bez obav hovořit o tom, co cítí. Matka se sice nějaký čas snažila své dítě přesvědčovat, že to přejde, ale velice záhy pochopila, že vede zbytečný boj,
který potomka jen frustruje. Podvolila se, zača la nakupovat chlapecké oblečení včetně slipů a doma umožnila synovi mluvit v mužském rodě. Ještě na prvním stupni základní školy se pustila do odvážného boje za akceptování Nikolovy
identity, a to nejprve v příbuzenstvu. Mnohokrát si vyslechla, že by dítě neměla v jeho rozmaru podporovat a spíše ho přísností a zákazy vracet zpátky do role dívky. Pak se jí povedla neuvěřitelná věc – získala podporu vedení školy, kam Nikola chodil, a on mohl postupně začít žít v chlapecké roli i tam. Na matrice vyjednala změnu jména a příjmení na neutrální tvary. Průběžně postup konzultovala s psychology a i zde musela čelit různým obviněním například z toho, že si z dcery vychovává syna namísto chybějícího partnera.
Když Nikolovi začala růst prsa a blížila se první menstruace, vypravila se se synem za námi. V následujících letech pak s Nikolou a jeho matkou spolupracoval neformální tým, skládající se ze sexuologů, psychologa, dětského psychiatra, ro-
dinného terapeuta a endokrinologů. Po dokončení diagnostického procesu a ověření diagnózy transsexualita FtM začal Nikola užívat triptorelin (Decapeptyl) za účelem zpomalení pubertálních tělesných změn a zmírnění utrpení, které
mu menstruace a rostoucí prsa působila. V šestnácti letech pak byla farmakoterapie změněna na maskulinizující (Sustanon, Undestor) a Nikola podstoupil zmenšující zákrok na prsou. Mezi tím se úspěšně dostal na gymnázium, kde působil od samého začátku v chlapecké roli. V osmnácti letech mu byla odstraněna děloha a vaječníky a dokončena redukční mammaplastika. Hned poté se stal chlapcem i úředně. Letos maturuje, hlásí se na vysokou školu a chodí s děvčetem.
V průběhu procesu přeměny pohlaví byl pravidelně kontrolován jeho fyzický i psychický stav.
 
Dnes je z něj 185 cm vysoký hezký vousatý mladý muž – vděčí za to především matce, která záhy pochopila problém svého jediného dítěte a bojovala za něj, lékařům a psychologům, kteří se rozhodli v týmu spolupracovat a ve své práci
se řídili především mezinárodními standardy péče, a samozřejmě sám sobě, protože musel projevit velkou statečnost, vytrvalost a odolnost.
 

Výskyt

Podle Cohen-Kettenisové a Pfaefflina zatím nejsou k dispozici žádné epidemiologické studie, které by zjišťovaly pravděpodobný výskyt poruchy pohlavní identity u dětí. Jedna genetická studie provedená na dvojčatech, která se za-
měřila na chování 314 dětí a dospívajících, odhaduje její výskyt na 2,3 %. Ještě důležitější je však v této souvislosti skutečnost, že většinu prepubertálních dětí trpících poruchou pohlavní identity tvoří budoucí homosexuálové, nikoliv
budoucí transsexuálové (tedy že z dětí trpících poruchou pohlavní identity se mnohem častěji vyvinou lidé homosexuálně orientovaní než transsexuální jedinci). Podle studií provedených na chlapcích trpících poruchou pohlavní identity (včetně neléčených) z 99 zkoumaných osob se transsexualita nakonec projevila u pouhých šesti procent.
 
Děti mohou mít menší motivaci ke školní práci, mohou se stávat oběťmi školní šikany, trpí osamělostí. Roli může hrát i postoj rodičů, kteří mohou na genderově nestandardní chování potomka reagovat úzkostí a studem. V průběhu dospívání většinou výrazné projevy mizí a pouze u malého počtu dětí se ukáže, že porucha identity je zásadního charakteru.
Lékař nebo pedagog by se neměl snažit chování dítěte měnit, ale měl by plně chování akceptovat a podporovat. Podobně by měl pracovat i s rodiči dítěte. Pediatr by však měl ve všech těchto případech konzultovat postup
se sexuologem. Úkolem lékařů a psychologů u dětí s poruchou sexuální identity není vyléčit nebo napravit nesprávnou identitu, ale pomoci jim uvědomit si její skutečnou podobu, ať už je jakákoli. Pokud pak tato porucha přetrvá
i do dospělosti ve formě pravé transsexuality, tedy plného rozpojení biologického a psychického pohlaví, naše zákony umožňují úplnou přeměnu pohlaví, včetně pohlaví matričního.
 
Pohlavní identita, tedy prožívání sebe sama jako muže nebo ženy, je jednou ze základních charakteristik člověka. Ovlivňuje naprosto zásadně sebepojetí jedince i jeho sociální vztahy. Při poruchách této identity dochází často i k závaž-
nému narušení psychosexuálního, osobnostního i sociálního vývoje dětí a dospívajících. I z tohoto důvodu by měli být pediatři a dětští psychologové citliví a vnímaví na signály, které by mohly svědčit o přítomnosti poruchy pohlavní identity
u jejich pacientů.
 
Coy Mathis (MtF), Colorado, 6 let
byla neustále vyhazována z odpočívací místnosti pro dívky na základní škole
 
 
Přímý zápis přednášky:
Pohlavní nekomformita – týká se velkého množství dětí, kteří nesplňují genderové stereotypy, které jsou od jejich biologického pohlaví očekávány. Zdaleka ne všechny děti, kterým pohlavní nekomformita činí potíže, jsou děti, u kterých lze později vyslovit podezření na poruchu pohlavní identity.
 
Tyto děti ale ani za nic neudělají cokoliv, co by jejich pohlavní identitu prozradilo:
„Maminka mě vzala do prodejny obuvi, kde jsem se měla rozhodnout, zda chci modré nebo růžové boty. Já jsem tak strašně toužila po těch růžových, ale ani za nic na světě bych to neřekla, protože ono by se to prozradilo.“
 
Je tedy skupina dětí, která se za to stydí a jakékoliv viditelné nebo rozpoznatelné příznaky na nich vidět nebudou.
 
Podle odhadů se pohlavní nekomformita týká asi 12 % dívek a 6 % chlapců.
Proč je těch dívek víc? Odpověď je jednoduchá: Holky, které mají klukovské zájmy, to mají jednodušší. Ony si můžou dovolit víc ty zájmy projevit. Holka, která chodí hrát s klukama fotbal, nemá velký problém.
Kluk, který vaří s holkama v kuchyňce, problém může mít.
 
5 % dívek a 1 % chlapců občas vyjadřuje touhu stát se příslušníkem opačného pohlaví. Ale to jsou většinou děti, které to vyslovují jako povzdech a nemyslí tím, že chtějí měnit své pohlaví.
 
Většina dětí, o kterých je tu zatím řeč, ale později netrpí diagnózou porucha pohlavní identity.
 
Počet dětí (a rodičů těchto dětí), kteří se na nás obrací o pomoc, se stále zvyšuje. Proto byl vypracován doporučený postup pro dětské praktické lékaře. Není možné, aby před tímto problémem zavírali oči a dělalo se to tak, jako třeba před dvaceti lety, kdy se rodičům řeklo: „Maminko, to přejde. Nevšímejte si toho.“
 
Odborná veřejnost pomalu mění postoje.
Před 8 lety jsem přednášela na sexuologické konferenci o poruchách identity u dětí a setkala jsem se s absolutně negativní reakcí i z řad odborníků (jakoby bylo nepatřičné bavit se o tom, že vůbec může existovat nějaká porucha identity). Ale přitom je to tatáž transsexualita, jakou známe u dospělých. Vy všichni jste byli dětmi, tak víte, o čem mluvím.
 
Nemáme žádný systém péče o děti s poruchou pohlavní identity. Takže byly po dlouhé době na základě standardů v zahraničí vytvořeny české standardy péče o tyto děti a dospívající.
 
Doporučený postup péče obsahuje například:
– cílem je poskytovat komplexní péči dítěti a jeho rodině a tato péče by měla tomu dítěti umožňovat bezpečně svoji identitu prozkoumávat, protože jsou třeba holky, které v šesti letech řeknou: „Já chci být klukem.“, a je evidentní, že to tak je. A děti, které to sice řeknou, ale nejde o poruchu identity.
 
 
„Chci se zabít…“ – dopis napsaný devítiletým dítětem
 

Víťa

Jednou mi zavolali rodiče: „Máme doma holku, Aničku, je jí šest a cítí se být klukem. Pořád říkala, že je kluk, tak jsme tomu chvíli nevěřili, ale pak jsme to začali brát vázžně.“ Ti rodiče udělali spoustu důležitých kroků. Už v tom předškolním věku mu pomohli, aby jako kluk vypadal, což se klukům dělá snadno – klukovské oblečení, klukovský sestřih, ale šli ještě dál a přesto, že byli z malého městečka ve východních Čechách, domluvili to ve školce a potom v první tříde ve škole, kde už ho také brali jako Víťu.
 
Ti rodiče volali ve chvíli, kdy říkali: „My jsme vlastně udělali všechno (včetně změny jména na neutální), ale nevíme, jestli jsme udělali dobře a nevíme, jak dál.“
 
Domluvili jsme si tedy schůzku i s Víťou, který se moc těšil, že už se něco bude dít. Nohy mu čouhaly kousek za okraj křesla.
Ptala jsem se ho, jak dlouho ví, že je kluk. „No já to vím od jakživa, ale čekal jsem, až začnu mluvit, abych to mohl začít říkat.“
Nikdo nemohl pochybovat o tom, že je to dítě s vrozenou poruchu pohlavní identity u dětí.
To bylo před několika lety.
Začal užívat blokátor testosteronu, aby mu nevyrostla prsa. A ve chvíli, kdy bude dítě dostatečně zralé, se vše promění v klasickou hormonální terapii.
Samořejmě ve spoustě rodin to takhle ideální být nemůže. Ti rodiče mi vyprávěli, že se setkávali s potížemi. Že přibuzní byli proti tomu: „nekupujte mu to klučičí oblečení, vy ho v tom akorát utvrzujete“. Tak si pak nebyli jistí, jestli dělají správně.
 
A já všem těm rodičům říkám, že člověk je kluk nebo holka je od narození. Ten pocit je skutečně vrozený.
Ti rodiče mají jen dvě možnosti: buď mají doma holku nebo kluka.
 
Pokud mají doma kluka, jako rodiče Víti, tak dělali vše dobře a kdyby se náhodou Víťa speltl a byl holka, tak ono by se to časem ukázalo, protože ten pocit nejde vychovat, ovlivnit ani změnit.
Tohle základní ujištění rodiče potřebují a ten lékař jim ho může poskytnout.
 
Diagnostika je někdy jednoduchá jako u Víti.
Někdy je ale diagnostika dlouhodobý proces, kdy to dítě nebo dospívající dochází k nám, bavíme se o tom a teprve to uvědomění vzniká.
 
Pro dítě s transsexualitou je důležité, aby na jednu stranu mělo co největší prostor, kde může být samo sebou a na druhou stranu ale, aby zase nenaráželo na problémy nějak víc, než je nezbytně nutné. Ne každá škola je jako Víťova. Je to taková určitá nevýhoda holek. Když se budeme snažit vytvořit prostor nějaké Aničce a budeme se snažit o její začlenění, bude to trošku společensky komplikovanější.
Proč, to je na další velkou diskusi.
 
Další věc, na kterou se nesmí zapomínat je komunikace s tím dítětem. Rodič a pediatr by měli najít nějaký způsob, jak dítěti sdělovat, co se to vlastně děje.
Když vám bylo šest, co si asi člověk myslel, že se s ním děje?
Je to otázka podání informací nějakým vhodným zppůsobem a vytváření prostoru v rámci rodiny k nějaké hodně otevřené komunikaci mezi dítětem a rodičemi.
 
Jazz (MtF), USA, představa sebe samé nakreslená v 10ti letech
 
Tělesné zákroky u dospívajících – blokádní terapie zmírní pubertální primární a sekundární znaky před hormonální terapií.
Následuje hormonální terapie, která mnoha dospívajícím výrazným způsobem může zlepšit kvalitu života.
Chirurgické zákroky jsou u nás možné od 18 let, ale u kluků, pokud někdo z nich žije dlouhodobě v klučičí roli např. od 14-15 let – a nechce čekat další 4 roky na nějaký další krok (protože potřebují, aby se něco dělo) – je např. chirurgické odstranění prsou povolováno.
 
Dětští doktoři jsou docela důležití doktoři. Znají své rajnóny, obzvlášť na menších městech a měli by působit osvětově. Měli by se snažit pomáhat.
 
Nejzásadnější ze standartů i v zahraničí jsou tyto dvě věci:
 
Léčba usilující o změnu psychické pohlavní identity ve smyslu jejího sladění s pohlavím biologickým byla v minulosti uplatňována bez úspěchu a v současnosti je považována za neetickou.
Divli byste se kolik odborníků, psychiatrů, sexuologů nevěří na to, že transsexualita vůbec existuje, že je to vrozená porucha a budou do nekonečna řešit, kde se stala chyba. Budou to dítě týrat přesně obráceným způsobem a umíte si představit, co to může způsobit, když budete říkat, že tohle díte má problém, protože vy jste špatná rodina. Patologizuje se dítě i normální rodiny, které jsou vpořádku.
Tomu dítěti se nebude dařit, bude víc a víc frustrovanější a bude mít pocit, že selhává.
 
Zamítnutím včasného lékařského zákroku u dospívajícího se může zvyšovat míra jeho psychického utrpení. Oddalování zákroku není v případě dospívajícího neutrální variantou řešení.
 
Dát to k ledu, říkat, že počkáme, budeme to pozorovat, za dva roky uvidíme – není neutrální forma řešení a doktoři by to takhle dělat neměli.
 
Ti doktoři jsou v první linii. Doufám, že budou čím dál tím víc připaveni – to může být třeba i jen jednou dvakrát za jejich praxi – že se objeví rodič, který může říct, moje dítě má nějaký problém.
Stačí zavolat a předat na někoho kontakt.
Ti pediatři jsou pro nás hodně důležití partneři.
 
Začali jsme se domlouvat mezioborově mezi sebou – zejména dětský psychiatr, dětský psycholog, dětský endokrinolog (v endokrinologické obci zdaleka nepanuje konsensus na zahájení blokádní terapie i u dospívajících)
 
Našim společným cílem by mělo být zvýšení kvality života dítěte a dospívajícího, který trpí poruchou pohlavní identity.
To jaké to je, když dítě a dospívající trpí poruchou pohlavní identity… tak o tom vy toho víte asi tisíckát více než já.
 
Hlavně ti staří lékaři-kolegové to těm mladším rozmouvají, žes to nemá řešit a tak dále.
 
Tyto standardy se dají používat i pro děti s intersexualitou.
 
To jsou děti, které se narodily s pohlavními orgány, podle kterých nelze jednoznačně říct, jestli je to kluk nebo holka.
U transsexuality už vůbec nemůžeme říct, jestli je to kluk nebo holka, ale u intersexuality jsou děti, které podle nějakých kritériií zařazujeme mezi kluky nebo holky a často se ukáže, že špatně.
Pokud se ta chyba udělá, používá se stejný postup jako u dětí s transsexualitou.
To je spolupráce, která se teď daří rozvíjet.
Porucha, za kterou nikdo žádným způsobem nemůže.
 
Jde třeba jen o nějakých 6 – 7 dětí za rok – i u těch 7 je dobře, že je pro ně připravený nějaký systém péče
 
 
Zeptala jsem se na sexuální výchovu na základních školách, protože vím, jak málo se tam věnuje transsexualitě, že žáci vlastně vůbec netuší, co to je (ačkoli je tomu věnována jedna půlstránka).
On je to vlastně paradox, protože transsexualita nepatří vůbec do sexuální výchovy a nemá s ní nic společného.
Transsexualita je věc identity, není to věc sexuality a sexu už vůbec ne.
 
Lidé, kteří řeší problém identity, za mnou nechodí jako za sexuoložkou, protože se nebavíme o sexu a řešíme nějaké sexuální problémy, ale chodí za mnou jako za terapeutkou.
Je to zařazení tedy trošku nešťastné, protože ten termín tím sexem doslova zavání.
A všichni lidé pak hned vidí nějaké sexuální úchylky, protože se to kolem té sexuologie motá.
 
Je to ale vždycky otázka klimatu na té dané škole a otázka vstřícnosti k této věci.

45 Comments

Leave a Reply

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.