otєrєzє.cz

SRS na mrtvolách

22. 4. 2016 / 20:13 / 7 Comments
Učený z nebe nespadl. Jak si tedy ty operace pohlaví natrénovat? Na něčem by to chtělo vyzkoušet, než říznu do živého… Počítačový trenažér na to zatím není a řezat do gumových pannen není úplně ono.
 
Co takhle mrtvá těla mužů? Těm už to přeci vadit nebude. Uděláme z nich posmrtně ženy a když náhodou někde něco omylem přestřihneme, nikomu to vadit nebude. Ale úředně už jim pohlaví posmrtně měnit nebudeme. I když i to by leckdo ze zakletých stále bloumajících duší uvítal. Ačkoli si myslím, že pohlaví zemřelého je určováno dnem úmrtí. Nebo se mýlím? Třeba někdo přijde s přáním změnit své pohlaví posmrtně, když nebyl schopný to udělat zaživa. Já jsem tedy rozhodně chtěla být jednou pohřbena jako žena. Ale především jsem chtěla i jako žena žít, což samo o sobě je snad největší motivací, jaká existuje.
 
Podívejme se, jak trénují budoucí chirurgové SRS ve Francii na Univerzitě v Bordeaux.
 
Všude je totiž velký nedostatek odborníků, kteří by byli schopni zaučovat nováčky a dále také přirozeně i nedostatek pacientů, kteří by chirurgickou změnu pohlaví podstupovali tak často, aby chirurg mohl být prohlášen za zkušeného. To se prostě nedá. Máme tu ale spoustu mrtvol, na kterých si to můžeme vyzkoušet. Není nad to být pohřben s vagínou. Obzvlášť, když jde o muže. Po smrti už vlastně nejde o operaci, ale o pitvu.
Takže vzhůru do pitevny. A já si kvůli tomu musela trochu nastudovat „anču“, protože nemůžu psát o něčem, o čem nic nevím, i když jsem si to zde popisované prožila osobně 🙂 Navíc je sice fajn přečíst si studii v angličtině s lékařskými termíny, ale učebnici latiny jsem měla v ruce naposledy v roce 1994 a už vůbec nebyla lékařská. Aspoň, že některé latinské části těl živočichů (tehdy mých milovaných kraviček, ale to je stejné jako u lidí 🙂 si z té své zemědělky ještě pamatuju. Nicméně nejsem vystudovaná medička, takže je možné, že jsem se někde nevyjádřila dost přesně, ačkoli jsem se o to hodně snažila. Kdyby si to přečetla MUDr. Čechová, určitě by mi ten text ještě vylepšila, ale otravovat jí tím nebudu.
(Pro jistotu: anča = anatomie).
 

Vaginoplastika u male-to-female transsexuálů: Tréninkový koncept začlenění pitevny k získání zkušeností potřebných k optimalizaci funkčních a kosmetických výsledků, University of Bordeaux, Francie, 2015

Franck Marie Leclere, MD, PhD, Vincent Casoli, MD, PhD, a Romain Weigert, MD. Odborné středisko pro operace změny pohlaví, Klinika plastické chirurgie a transsexuálních operací, Centre Francois-Xavier-Micheleta, Groupe Hospitalier Pellegrin, Bordeaux, Francie, DOI: 10,1111 / jsm.12996. (Originální studie ke stažení zde).
 
Cílem této studie bylo vytvořit koncepci pro získávání zkušeností s vaginoplastikou, která zahrnuje čtyři kroky:
(i) formální identifikace operačních kroků s cílem poskytnout způsob chirurgického postupu a opatření výsledků;
(ii) výcvik na mrtvolách s odbornou pomocí;
(iii) provedení operace na živém člověku s odbornou pomocí;
(iv) provedení operace samostatně.
 
Klademe velký důraz na druhý krok našeho vzdělávacího konceptu.
 
V období od září 2013 do prosince 2013 byla provedena vaginoplastika na 15 mrtvolách za pomoci dvou odborníků. Byl zaznamenán celkový čas a doba potřebná k provedení každého kroku operace. Byly systematicky registrovány peroperační komplikace (tj. komplikace během operace). Dále byla přesně změřena hloubka a průměr neovagíny.
U každé mrtvoly byly hodnoceny estetické výsledky s pomocí jednoho z odborníků.
 
Výsledky:
Celková průměrná operační doba byla 179 ± 34 minut a snížila se z 262 minut u prvního pokusu na 141 minut u posledního.
Během prvního pokusu došlo k intraoperativní (na sále) korekci expertem, která spočívala v modifikaci trojúhelníkové klapky ze šourku a změna polohy močové trubice. Nedošlo k žádnému nechtěnému poranění močové trubice ani konečníku. Oba dva odborníci ohodnotili výsledky jako vynikající v sedmi případech, velmi dobré ve čtyřech, dobré u dvou a přijatelné také u dvou.
Závěr:
Přes četné teoretické informace o vaginoplastice v literatuře je skutečný nedostatek informací o tréninku této operace. Domníváme se, že koncept zaučení s pomocí odborníků s praxí dovede optimalizovat jak délku výkonu, tak snížit riziko závažných komplikací.
 
Vaginoplastika je hlavním chirurgickým zákrokem při chirurgické změně pohlaví u male-to-female transsexuálů. Zahrnuje tři hlavní postupy, jmenovitě klitoroplastiku, meatoplastiku močové trubice a vaginoplastiku. První oficiální zpráva o vaginoplastice je z roku 1930, kdy Dr. Kurt Warnekros, gynekolog z Drážďan, operoval z muže na ženu Lili Elbe. Následovalo mnoho vaginoplastik vytvořených buď penilní nebo non-penilní inverzí ze šourku. Obě tyto techniky zaručují poměrně hlubokou vagínu, což potvrzuje srovnávací studie všech existujících studií v historii. (Výsledky této studie popíšu v následujícím článku (až bude čas ho dopsat)).
 
Na našem oddělení Univerzity v Bordeaux pro MtF TS bylo úspěšně operováno více než 250 pacientů. Bohužel zvláště v transsexuální chirurgii je nedostatek odborníků a na výsledný efekt jsou kladeny velké nároky. V tomto článku budeme prezentovat výsledky výuky na čerstvých mrtvolách před provedením této operace u MtF TS pacientů.
 
Tato studie byla provedena v souladu s etickými zásadami Univerzity v Bordeaux a byla provedena na 15 mrtvolách v průměrném věku 74,9 (± 10,7) let. Ze studie byli vyloučeni jedinci se známky jakéhokoliv závažného onemocnění nebo s předchozím chirurgickým zákrokem na urologické klinice.
 
15 mužských těl bylo uchováváno při teplotě 2 °C, než došlo k jejich pitvě.
 
Operační postup
Po oholení ochlupení se tělo uložilo na operační stůl do polohy vleže na záda se dvěma rozkročenýma nohama v třmenech napodobující gynekologickou pozici. Chirurgická technika zahrnovala 14 kroků.
 
14 kroků chirurgické techniky pro vaginoplastiku male-to-female transsexuálů:
  1. Uložení pacienta
  2. Vložení katetru (cévky) do močové trubice
  3. Řez šourku a formování vaginální dutiny
  4. Bilaterální orchiektomie
  5. Penilní inverze
  6. Oddělení přebývající močové trubice od těla
  7. Vytvoření neoklitorisu
  8. Zjemnění neoklitorisu
  9. Vytvoření neovaginalněfalického válce
  10. Fixace neoklitorisu
  11. Vložení neovaginálněfalického válce
  12. Vytvoření stydkých pysků, umístění neoklitorisu a močové trubice
  13. Převaz
  14. Kompresní obvaz
1) Uložení těla: Aby bylo možné napodobit klinickou situaci, byla mrtvola položena do přesné polohy dle polohy MtF TS pacienta.
2) Vložení katetru do močové trubice: Katetr A 18 Fr. byl vložen do močové trubice s cílem nalézt močovou trubici po pitvě.
3) Řez šourku a formování vaginální dutiny: Inverzní řez ve tvaru Y je znázorněn na Obrázku 1.
 
UPOZORNĚNÍ: Ty divné rozmazané obrázky tu nejsou jen tak pro nic za nic. Opravdu nemůžu jen tak volně zobrazit fotografie mužských genitálií, navíc když jde o mrtvoly. A také ne každý to vidět chce. Takže: Kliknutím na následující obrázky v tomto článku čtenář potvrzuje, že mu již bylo 18 let.
 
Obrázek 1
 
 
 
Byla vytvořena trojúhelníková chlopeň v anovulvární oblasti k snadnějšímu zajištění budoucího introitu (poševní vchod) – obrázek 1 – označen hvězdičkou. Penis byl laterálně (podélně) rozříznut a oddělen od tuku v šourku. Šourek byl použit k vytvoření velkých stydkých pysků bilaterálně (oboustranně). Dutina byla vytvořena resekcí v bulbocavernosních svalech (v okolí perinea = hráz mezi konečníkem a pohlavním orgánem u mužů i u žen) a řezem s monopolární kauterizací (zacelování ran pálením) do centrálního tendinózního (šlachovitého) bodu hráze (obrázek 2), poté opatrně mezi prostatu a konečník. Prstem vloženým do konečníku byla překontrolována správnost operačního postupu a kontrola absence perforace (že nedošlo k protržení střeva). Pitva byla skončena, jakmile byla dosažena hloubka 12-14 cm.
 
Obrázek 2
 
 
Na konci třetího kroku je zredukována velikost vývodu vypreparované části kolem močové trubice (tzv. corpsum spongiosum – topořivá tělíska) a přišit s použitím monocrylových (samovstřebávatelných) vláken.
 
Příčný řez penisem
 
4) Bilaterální orchiektomie: Došlo k vyjmutí varlat na úrovni externího tříselného kroužku s použitím suché gázy. Dvojstranná orchiektomie byla provedena #1 Nylonem s cílem uzavřít vnější tříselný prstenec (Obrázek 3).
 
Obrázek 3
 
 
 
5) Penilní inverze: penilní kůže byla tupě odříznuta z těla po kruhovém řezu zhruba 0,5 cm od žlábku věnčitých tepen – části spojující na spodní části penilní kůži s hlavou penisu (tzv. sulcus coronary). Řez byl proveden superficiálně (povrchově) až k vrstvě tunica albuginea (Obrázek 4). To umožnilo bezpečnou penilní inverzi od žlábku věnčitých tepen až k šourku.
 
Obrázek 4
 
 
 
6) Oddělení přebývající močové trubice od těla (Obrázek 5): Spongiosum bylo odděleno od dvou korpusů začínající asi 15 cm distálně (na opačné straně) k těle penisu. Oddělení poté pokračovalo až k tělu penisu.
 
Obrázek 5
 
 
 
7) Vytvoření neoklitorisu (Obrázek 6): Po stažení penisu z jeho základny je vypreparován pás albuginey spolu s dorzálním neurovaskulárním penilním svazkem a malou částí žaludu. Řez byl proveden laterálně (bočně) ze žlábku věnčitých tepen (sulcus coronary) k základně penisu zachovávající 2 cm široký pás z albuginey včetně zachování prokrvení. Objem žaludu byl zmenšen tak, aby odpovídal normální velikosti klitorisu.
 
Obrázek 6
 
 
 
8) Zjemnění neoklitorisu: Neoklitoris byl složen a zašit 3-0 Monocrylovým vláknem (Obrázek 7).
 
Obrázek 7
 
 
 
9) Vytvoření neovaginalněfalického válce (Obrázek 8): Došlo k obrácení penilní kůže a neovaginálněfalický válec byl uzavřen s použitím 3-0 Monocrylových vláken.
 
Obrázek 8
 
 
10) Fixace neoklitorisu: Dva pahýly korpusů byly sešity 3-0 Vicrylovým vláknem. Neoklitoris byl poté do těchto dvou pahýlů zafixován 3-0 Monocrylem (Obrázek 9).
 
Obrázek 9
 
 
11) Vložení neovaginálněfalického válce (Obrázek 10): Neovaginálněfalický válec byl umístěn do vaginálního prostoru a trojúhelníková klapka byla přišita k neovaginálnímu prostoru.
 
Obrázek 10
 
 
12) Vytvoření stydkých pysků, umístění neoklitorisu a močové trubice: Dva stydké pysky byly vytvořeny z tuku šourku. Řez byl proveden za účelem externalizace (přenesení do vnějšku) neoklitorisu. Po externalizaci glansu penisu zbylo asi 30 % jeho povrchu epitelizováno zformováním neoklitorisu. Zbývající neepitelizovaná část byla upravena subkutánně (podkožně). Močová trubice byla umístěna asi 1 cm níže od neoklitorisu. Ústí močové trubice bylo přišito invertovanými stehy na uretrální sliznici, aby se zabránilo krvácení. Labia majora byla uzavřena ve dvou vrstvách (Obrázek 11).
 
Obrázek 11
 
 
13) Převaz: Převaz byl proveden Surgicelem® (Ethicon, Somerville, NJ, USA) a fixován #1 Nylonovými stehy, aby co nejvíce napodobovaly klinickou situaci.
 
14) Kompresní obvaz: Je nutné aplikovat kompresní obvaz, aby se zabránilo krvácení.
 
 
  • Byla přesně zaznamenávána celková doba a doba potřebná k provedení jednotlivých kroků.
  • Byla přesně změřena hloubka a průměr neovagíny.
  • Po každém cvičení byl požádán jeden z expertů, aby ohodnotil následující kritéria:
velikosti neoklitorisu, poloha neoklitorisu, poloha močové trubice, přiměřenost dutiny neovagíny, poloha a napětí trojúhelníkové kapky, velikost malých stydkých pysků, velikost velkých stydkých pysků, symetrie, snadnost vniknutí.
Každé kritérium bylo hodnoceno takto: 0: špatný výsledek / 1: dobrý výsledek / 2: velmi dobrý výsledek.
  • Analýza dat byla provedena s použitím programu SPSS (SPSS v. 22,0, SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Data jsou uvedena jako průměr ± standardní odchylka.
Průměrná celková provozní doba byla 179 ± 34 minut a snížila se z 262 minut při prvním cvičení na 141 minut při posledním.
 
Čas nezbytný pro každý krok je detailně popsán v tabulce 2:
 
Tabulka 2
 
 
Komplikace během chirurgického zákroku byly odstraněny ještě během operace a jednalo se o úpravu trojúhelníkové klapky a umístění ústí močové trubice. Toto se vyskytlo pouze u prvního cvičení. V jednom případě došlo k úpravě velikosti korpusu spongiosum během 3. kroku. Nedošlo k žádnému poškození močové trubice ani konečníku.
 
Výsledky:
 
Průměrná hloubka neovagíny byla 13,8 ±0,7 cm, průměr byl 4,8 ± 0,4 cm. Další výsledky byly v jednotlivých krocích hodnoceny dvěma odborníky (Tabulka 3). Maximální celkové skóre u každého těla bylo 20.
 
Tabulka 3
Legenda: SNC = velikost neoklitorisu; NCP = poloha neoklitorisu; UP = poloha močové trubice; NVA = přiměřenost dutiny neovagíny; TF = poloha a napětí trojúhelníkové chlopně; Lm = velikost labia minora; LM = velikost labia majora; Sym = symetrie; EI = snadnost vniknutí;
F = slušný výsledek; VG = velmi dobrý; G = dobrý; E = výborný
 
 
V roce 1936, TP Wright, letecký inženýr, publikoval první popis křivky učení. Jeho hlavní myšlenkou bylo, že rychlost nebo účinnost výroby komponent letadel se zvýší a náklady sníží, pokud pracovní síly uplatní své zkušenosti a dovednosti. V průmyslu se tato opatření účinně aplikují, zahrnují kritéria jako výrobní čas, náklady, kontrola kvality, atd. Nicméně pro chirurga je tento postup obtížný. U vaginoplastiky jsou nejdůležitějšími operativními faktory: operační čas, krevní ztráty a technicky přiměřená neovagína. Vzhledem k pacientovi jde o tyto pooperační faktory: velikost neoklitorisu, poloha neoklitorisu, poloha močové trubice, přiměřenost neovagíny, poloha a napětí trojúhelníkové klapky, velikost malých a velkých stydkých pysků, symetrie a snadnost vniknutí.
 
Chirurgický proces byl hodnocen krok za krokem zkušeným vedoucím zákroku. O všech komplikacích během pitvy bylo poté diskutováno. V průběhu prvního cvičení byla poloha trojúhelníkové klapky změněna, protože byla příliš blízko k řitnímu otvoru. Klapka byla příliš úzká, což mohlo mít za následek možné poškození konečníku při pitvě nebo později v průběhu vniknutí. Byla také opravena pozice močové trubice během jedné relace, protože vzdálenost od neoklitorisu menší než 1 cm by mohla vést k nekróze kůže mezi močovou trubicí a neoklitorisem.
 
I když naměřené parametry neumožňují statistickou analýzu, vykazují jasné zlepšení výsledků během tréninku. Dalším měřítkem výsledků chirurgického procesu byla doba nutná pro dosažení klíčových kroků operace. Průměrná celková provozní doba mezi prvním a posledním tréninkem se snížila z 262 minut na 141. Ke zlepšení nedošlo na úkor kvality kosmetických zákroků, jak ukazují výsledky pitev. Skóre použité pro posouzení výsledků pitvy obsahuje hlavní estetické a funkční body vaginoplastiky.
 
Jeden z nejdůležitějších faktorů při této operaci je přiměřenost dutiny neovagíny, poloha a napětí trojúhelníkové klapky a snadnost vniknutí. Maximální skóre těchto kroků bylo dosaženo u 8 z 20 těl.
 
Navzdory procesu učení zde prezentované metodiky existují kvůli posmrtné povaze této studie určité limity. Nebylo možné měřit čas katetrizace (zavedení cévky) a také ztrátu krve. Dále není možné změřit životaschopnost dutiny neovagíny, snadnost močení a citlivost klitorisu. Tyto faktory nebylo možné posoudit.
Franck Marie Leclère, MD, PhD
University of Bordeaux
France
 
 
 
 
Musím říct, že je moc hezké a také to oceňuji, že jsou stále lidé, kteří se nám snaží pomoct a dělají pro to maximum. Ačkoli se mohli ve svém životě věnovat čemukoliv (stříhání vlasů, mytí podlah, pěstování obilí nebo třeba navrhování designu automobilů…), zvolili si právě tohle. Určitě to nebylo jednoduché. Jejich cílem není nám ublížit, ale pomoci, abychom mohly žít konečně náš vysněný normální, ale vlastně šťastný život. Snaha o naši spokojenost, radost a štěstí je jejich výzvou a uspokojením. Za to jim patří velké díky, ať už jsou z kterékoliv části této planety.
 
Součástí toho procesu a nesmírného pokroku jsme ale také my. To my přinášíme nové zkušenosti, nové nápady a požadavky a to posouvá celou vědu v jakékoliv oblasti o míle dál. Jaké máme štěstí, že před námi už leželo na operačním sále tolik zakletých duší? Narozdíl třeba od Lily Elbe, která byla jednou z těch prvních průkopnic vůbec. Tehdy to začalo. Všem těmto před námi vděčíme za to, co máme teď a všem, co přijdou po nás přeji, aby byly šťastné a radovaly se z nového života, po kterém tak toužily.
 
V následujícím článku (až bude, tak bude 🙂 kromě shrnutí výsledků všech existujících studií prezentujících výsledky SRS všech dosud dostupných metod, kterou provedla jedna taková mladá sympatická blonďatá vědkyně z Nizozemí, zmíním i nové experimentální metody chirurgické změny pohlaví, o kterých jsem ještě dosud neslyšela. Vědeckotechnický pokrok se nedá zastavit. A pokrok v medicíně už vůbec ne. Fascinuje mě a líbí se mi, že jsem toho součástí. Že jsem u toho. Já mám opravdu štěstí.

7 Comments

Leave a Reply

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.